Malattie reumatologiche rare e non – Per il Covid, EULAR presenta raccomandazioni “provvisorie”
“Il congresso EULAR di quest’anno, tenutosi in maniera virtuale proprio in ragione della pandemia, non poteva trascurare il tema Covid-19 e malattie reumatologiche, anche alla luce dell’impiego sperimentale (tra alterne fortune) di farmaci per il trattamento delle forme severe di Covid-19, caratterizzate dallo sviluppo della tempesta citochinica post-infezione, responsabile del quadro multisistemico infiammatorio grave di questi pazienti. E le aspettative non sono state deluse: sono state pubblicate, infatti, sulla rivista ARD, e presentate ufficialmente nel corso del Congresso, le raccomandazioni “provvisorie” EULAR sulla gestione delle malattie di pertinenza reumatologica in presenza di Covid-19
La task force messa insieme da EULAR era costituita da 22 membri che hanno raggiunto una posizione di consenso su 5 principi generali e 13 raccomandazioni relative a 4 aree tematiche, dalle misure generali e preventive per l’infezione da SARS-CoV-2 alla gestione delle patologie reumatologiche e muscolo-scheletriche (RMD) in presenza di misure di distanziamento fisico “spinto” (lockdown) in essere; dalla gestione del Covid-19 in pazienti affetti da RMD alla prevenzione di altre infezioni aggiuntive a quella da SARS-CoV-2.
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e gli opportuni approfondimenti, proponiamo di seguito l’elenco dei principi generali e delle raccomandazioni sulle quali è stato raggiunto un consenso da parte dei membri della Task Force responsabile dell’implemenazione del documento.
Principi generali
1. Secondo la task force, non esistono allo stato attuale evidenze che suggeriscano l’esistenza di un rischio più elevato di infezione da SARS-CoV-2 o una prognosi più sfavorevole nei pazienti con RMD rispetto a quelli non affetti da malattie di pertinenza reumatologica
2. Per la diagnosi e il trattamento di Covid-19, I pazienti con RMD dovrebbero affidarsi agli specialisiti che trattano questa patologia – specialisti in malattie polmonari, internisti o infettivologi
3. I reumatologi dovrebbero essere coinvolti nel processo decisionale sul mantenimento o la prosecuzione dei trattamenti a base di farmaci immunosoppressivi da somministrare ai loro pazienti durante la pandemia
4. A causa del rapido moltiplicarsi delle opzioni terapeutiche da sperimentare nella malattia Covid-19, la task force EULAR raccomanda che i reumatologi facciano parte del pool di esperti per l’implementazione di linee guida locali, regionali o nazionali per il trattamento della pandemia da nuovo Coronavirus, dato che la decisione di trattare con farmaci immunosoppressivi dovrebbe essere multidisciplinare
5. I reumatologi dovrebbero scoraggiare l’uso off-label dei DMARD al di fuori dei trial clinici
Raccomandazioni
Misure di sicurezza generale e di prevenzione
1. I reumatologi dovrebbero raccomandare fortemente ai loro pazienti con RMD di seguire tutte le misure di prevenzione e di controllo in base a quanto disposto dalle autorità sanitarie locali e nazionali
2. Nel complesso, ai pazienti affetti da RMD dovrebbe essere raccomandato di seguire le stesse misure di sicurezza di quelle raccomandate agli individui non affetti da malattie di pertinenza reumatologica
3. Si raccomanda ai reumatologi di continuare a prescrivere i farmaci previsti per le RMD ai loro pazienti (FANS, DMARD, glucocorticoidi e analgesici), purchè non abbiano infezione sospetta o confermata da SARS-CoV-2
Gestione delle RMD in presenza di misure di distanziamento fisico “spinto” (lockdown)
4. Vanno rimandate (fino ad un massimo di 6 mesi) tutte le visite reumatologiche o condotte in remoto in costanza di trattamento e di malattia e in assenza di tossicità da farmaci
5. Nei pazienti con RMD attive che hanno appena iniziato una terapia, che necessitano di aggiustamenti posologi o accusano sintomi da tossicità farmacologici, occorre assumere una scelta condivisa tra il consulto medico in ambulatorio e quello in remoto in base ad una valutazione rischio-beneficio
6. Si raccomanda all’intero staff reumatologico di adempiere alle linee guida, includendo l’impiego di dispositivi di protezione individuale per la prevenzione e il controllo di Covid-19, soprattutto quando i pazienti sono visitati in ambulatorio
Gestione della malattia Covid-19 nei pazienti affetti da RMD
7. Dopo attenta considerazione, la task force raccomanda che i pazienti con RMD senza sintomi di Covid-19 ma in contatto con un individuo risultato positivo al test per il virus SARS-CoV-2 siano sottoposti anche a test per la presenza di altre infezioni virali
8. I reumatologi devono continuare il trattamento con glucocorticoidi nei pazienti con RMD e sintomi di Covid-19
9. Vanno considerate caso per caso le variazioni della terapia nei pazienti con RMD e sintomi lievi di Covid-19 (mal di gola, congestione nasale temperatura corporea >38°C)
10. I pazienti con RMD e sintomatologia lieve da Covid-19 ma in peggioramento, compresa febbre >38°C, dispnea e tachipnea (>20/min) dovrebbero essere affidati alle cure degli esperti nel trattamento della malattia da Covid-19, in base ai regolamenti locali
11. Si raccomanda ai reumatologi di seguire le raccomandazioni locali di trattamento sviluppate dagli esperti per i pazienti con RMD ospedalizzati per Covid-19 significativa, che potrebbe includere tutti i sintomi di peggioramento sopra indicati come febbre elevata, dispnea, tachipnea, ipossia e cianosi.
Prevenzione infezioni diverse da SARS-CoV-2
12. I pazienti con RMD senza sintomi di Covid-19 dovrebbero essere incoraggiati alle vaccinazioni stagionali contro gli pneumocchi e l’influenza
13. La task force raccomanda ai reumatologi di prendere in considerazione la profilassi contro le polmoniti da Pneumocystis jiroveci nei pazienti con RMD in trattamento con ciclofosfamide o glucocorticoidi
Highlights relativi al documento
Focalizzando l’attenzione su quanto emerso nei principi generali di queste Raccomandazioni EULAR, il prof. Robert Landewè (Università di Amsterdam), nel presentare al Congresso il documento, ha evidenziato come i 5 principi generali, contrariamente alla aspettative “non diano indicazioni di un rischio aggiuntivo o più elevato di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2 nei pazienti con RMD, né che questi abbiano un decorso di malattia peggiore rispetto alla popolazione generale”.
Il prof. Landewè ha poi tenuto a ribadire, come dichiarato nel documento, la necessità di coinvolgere i reumatologi nel processo decisionale relativo alla sospensione o all’inizio del trattamento per RMD: “Accade spesso, purtroppo – spiega – che i farmaci immunosoppressivi per le RMD vengano interrotti dagli specialisti non reumatologi che curano la malattia da Covid-19, senza avere, però, esperienza alcuna di trattamento dei pazienti con malattie reumatologiche. Questo dovrebbe essere evitato da ora in poi”.
Dai principi generali di queste raccomandazioni, viene ricordato quello che già i reumatologi e i pazienti affetti da RMD ben sanno con l’inizio della pandemia, e cioè che alcuni farmaci reumatologici sono oggetto di sperimentazione nel trattamento dei pazienti Covid-19 non affetti da RMD, con il rischio di provocare situazioni di limitata disponibilità per quei pazienti affetti da malattie reumatologiche che di quelle terapie hanno sicuramente bisogno.
A tal proposito, il quinto principio generale ribadisce che il mantenimento della piena disponibilità di DMARDcs e DMARDb è un aspetto che EULAR non può trascurare e che “la prassi dell’impiego off-label dei DMARD nella malattia Covid-19 deve essere scoraggiata al di fuori dei trial clinici”.
Passando alle raccomandazioni, dalle prime tre emerge una forte indicazione a seguire con regolarità le linee guida del paese in cui si vive; se un paziente con RMD non mostra sintomi di Covid-19, deve semplicemente continuare i trattamenti prescritti per le RMD, salvo due eccezioni indicate.
Le 4 raccomandazioni successive (4-7) sottolineano la necessità di evitare visite ospedaliere o ambulatoriali, ricorrendo al controllo in remoto via telefono, ad esempio. Se le visite non sono differibili, invece, è opportuno prendere le dovute precauzioni. Inoltre, si raccomanda di sottoporre a test eventuale i propri pazienti, in caso di sospetto di Covid-19.
Se i pazienti sono positivi al Covid-19, allora le quattro raccomandazioni successive (8-11) dicono cosa fare, come ad esempio continuare i trattamenti prescritti per le RMD. Se si maneggiano glucocorticoidi, tuttavia, se ne raccomanda l’impiego alla dose necessaria più bassa possibile.
Non c’è consenso, invece (Ndr: e la cosa farà senz’altro discutere) su cosa fare nei pazienti con sintomatologia lieve da Covid-19; la raccomandazione emersa è di “decidere caso-per-caso, ha affermato il dr. Landewè. Se si ha un peggioramento della sintomatologia del paziente, allora si raccomanda “il ricorso ai medici che si occupano di Covid-19 e di seguire le raccomandazioni di trattamento locali. “Il reumatologo – ha sottolineato Landewè – non è l’esperto depurato al trattamento di Covid-19. La responsabilità ricade sullo pneumologo, l’infettivologo o lo specialista di Terapia Intensiva, sulla base delle situazioni locali.
Differenze con le raccomandazioni ACR
Pur sostanzialmente simili alle raccomandazioni rilasciate al riguardo dall’American College of Rheumatology (ACR), esistono, tuttavia, alcune differenze tra i 2 documenti…”
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Fonte: “Gestione delle malattie reumatologiche e Covid-19, EULAR presenta raccomandazioni “provvisorie” #EULAR2020″, PHARMASTAR
